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HISTORIAL DE SALUD

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¿Cómo se enteró de nosotros?
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CONSULTA

¿Si tiene síntomas, son el resultado de algún accidente o lesión?
En caso de tener dolor, marque la intensidad
Relación Tiemp/Impacto
En caso de tener dolor, marque la intensidad
¿Cuánto afecta este problema en su vida personal?

IMPACTO DE SUS SÍNTOMAS (Impacto interfiriendo con su vida)

TRABAJO
DORMIR
RELACIONES
ENERGÍA
PACIENCIA
EJERCICIO
Nivel de Estrés
¿Cómo pasa la mayor parte del día?
¿Ha visto algún especialista por este inconveniente que presenta? Puede indicar más de uno
¿Se ha realizado algún procedimiento por este inconveniente que presenta?Puede indicar más de uno

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